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evaluación del hombre infértil

*Resumen del consenso publicado por la Sociedad Norteamericana de Urología (AUA) y la Sociedad Norteamericana de Medicina Reproductiva (ASRM).

Introducción
Aproximadamente el 15% de las parejas no pueden lograr el embarazo luego de un año de relaciones sexuales sin algún método anticonceptivo. El factor masculino es responsable en cerca del 20% de las parejas infértiles y contribuye en otro 30-40%. Si un factor masculino está presente, casi siempre se define por el hallazgo de espermogramas anormales, aunque otros factores masculinos pueden jugar un rol, aún cuando el espermograma sea normal.

Esta revisión ofrece recomendaciones para la evaluación diagnóstica óptima del hombre de una pareja infértil.

Metas de la evaluación
La infertilidad masculina puede deberse a una serie de causas. Algunas de estas son identificables y reversibles, como ser la obstrucción ductal y el hipogonadismo hipogonadotrófico. Otras causas son identificables pero no reversibles, como ser la atrofia testicular bilateral secundaria a orquitis viral. Cuando la identificación de la etiología de un espermograma anormal no es posible, como es el caso en muchos pacientes, se le llama de causa idiopática. En raras ocasiones, pacientes con espermogramas normales tienen espermatozoides que no funcionan de una manera necesaria para la fertilidad.

El propósito de la evaluación del hombre es identificar estas causas, cuando están presentes. La identificación y tratamiento de causas reversibles puede mejorar la fertilidad masculina y permitir el embarazo a través de las relaciones sexuales. Hasta los pacientes azoospérmicos pueden tener producción espermática activa o ésta puede ser estimulada con el tratamiento.

La detección de causas para las cuales no existe un tratamiento podría ahorrarle a la pareja el estrés y la frustración de intentar tratamientos inefectivos. La detección de ciertas causas genéticas de infertilidad masculina permite a las parejas estar informadas acerca de la posibilidad de transmitir anormalidades genéticas que podrían afectar la salud de la descendencia. Por lo tanto, una evaluación masculina apropiada le permite a la pareja una mejor comprensión de la base de su infertilidad y la obtención de un counseling genético, si fuese aconsejable. Si no es posible realizar tratamientos correctivos específicos, aún puede ser posible el empleo de técnicas de reproducción asistida, como ser la obtención de espermatozoides testiculares o epididimarios para inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Alternativamente, las parejas podrían considerar la inseminación terapéutica con semen de donante o la adopción.

Por último, la infertilidad masculina podría ser la manifestación presente de una enfermedad subyacente grave. La no identificación de enfermedades tales como el cáncer testicular o tumores hipofisiarios podría tener serias consecuencias, incluyendo la muerte, en raros casos.

Las metas en la evaluación del hombre infértil son identificar:

Cuándo realizar una evaluación para infertilidad
Recomendación: Deberá realizarse un screening inicial de evaluación del hombre de una pareja infértil si el embarazo no ha ocurrido dentro del año de relaciones sexuales sin ningún método anticonceptivo. Puede realizarse una evaluación más temprana si existiera un factor de riesgo conocido, tanto en el hombre como en la mujer, o si el hombre tuviera dudas de su potencial reproductivo. La evaluación inicial para infertilidad masculina debería incluir una historia reproductiva y dos espermogramas adecuadamente realizados.

Debería llevarse a cabo una evaluación completa realizada por un andrólogo u otro especialista en fertilidad masculina, si la evaluación del screening inicial demostrara una historia reproductiva masculina anormal o espermogramas anormales. Debería considerarse una evaluación más profunda del hombre en parejas con infertilidad de causa desconocida y en parejas donde existe un factor femenino ya tratado e infertilidad persistente.

Los componentes de una evaluación completa para infertilidad masculina:

Recomendación: La evaluación mínima completa para infertilidad masculina en cada paciente debería incluir una historia clínica completa, un examen físico realizado por un andrólogo u otro especialista en fertilidad masculina y, por lo menos, dos espermogramas. Si la evaluación lo sugiriera, podrían obtenerse procedimientos y estudios adicionales.

Otros procedimientos y estudios adicionales para la evaluación de la fertilidad masculina:
Evaluación endócrina
Recomendación: Una evaluación endócrina inicial debería incluir, al menos, niveles de testosterona y de FSH. Deberían obtenerse si existiera: 1) una concentración anormalmente baja, especialmente inferior a 10 millones/ml; 2) disfunción sexual; ó 3) otros hallazgos clínicos compatibles con una endocrinopatía específica.

Análisis de orina post eyaculatoria
Recomendación: Debería obtenerse una orina post eyaculación en pacientes con volumen eyaculatorio menor a 1 ml, excepto en pacientes con agenesia bilateral de los conductos deferentes o signos clínicos de hipogonadismo.

Ecografía transrectal
Recomendación:La ecografía transrectal está indicada en pacientes azoospérmicos con conductos deferentes palpables y bajo volumen de eyaculado para determinar si existe obstrucción a nivel de los conductos eyaculadores. Algunos expertos recomiendan la RTU en pacientes oligospérmicos con bajo volumen de eyaculado, conductos deferentes palpables y tamaño testicular normal, para determinar si existe obstrucción a nivel de los conductos eyaculadores.

Ecografía escrotal
Recomendación: La ecografía escrotal está indicada en aquellos pacientes en los cuales el examen físico escrotal es dificultoso o inadecuado y en quienes se sospecha un tumor testicular.

Estudios clínicos especiales en semen y espermatozoides:
En algunos casos los espermogramas no pueden predecir con exactitud el potencial fértil del hombre. Por lo tanto, ha habido un gran interés en buscar otros estudios que puedan mejorar la evaluación del hombre infértil. Por lo general, estos estudios deberían reservarse únicamente para aquellos casos en los cuales la identificación de la causa de la infertilidad masculina va a dirigir el tratamiento.

Recomendación: Los estudios especializados no son un requerimiento para el diagnóstico de infertilidad masculina. Pueden ser de utilidad en un pequeño número de pacientes para identificar un factor masculino contribuyente a la infertilidad de causa desconocida, o para seleccionar un tratamiento, como ser la tecnología de reproducción asistida.

Estudios especializados de uso menos frecuente:
Recomendación: Los estudios especializados de uso menos frecuente representan herramientas de investigación importantes, pero no son necesarios para la evaluación de rutina de la infertilidad masculina.

Screening genético
Recomendación: Deberían obtenerse los estudios genéticos para la detección de mutaciones del gen de la fibrosis quística (CFTR) en la mujer, antes de proceder con tratamientos que utilicen espermatozoides del hombre con diagnóstico de agenesia bilateral de los conductos deferentes (CBAVD).

Los hombres con azoospermia no obstructiva y oligospermia severa (menos de 5-10 millones/ml) deberían ser informados del potencial genético de anormalidades asociados a azoospermia y oligospermia severa.

Debe ofrecerse un cariotipo y análisis de microdeleciones del cromosoma Y al hombre con azoospermia no obstructiva u oligospermia severa antes de realizar un ICSI. Debería ofrecerse el counseling genético en todo caso en que se sospeche una anormalidad genética tanto en el hombre como en la mujer y debe solicitarse cuando se detecta una anormalidad genética.